病例概述

本病例涉及一位28岁的男性患者，因感冒咳嗽发热症状就诊于某三甲医院发热门诊。患者自述发病前一周有轻微的咽痛和咳嗽，但未予以重视。随后症状逐渐加重，出现发热、乏力、食欲不振等症状，故前来就诊。

病史采集

患者自述发病前一周曾与一位感冒患者有过密切接触，但未采取任何预防措施。患者居住环境较为封闭，通风不良。患者既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。

详细询问病史后，得知患者近期有熬夜、饮食不规律等不良生活习惯，且工作压力较大。患者否认近期有外出旅行史，否认有接触传染病患者的经历。

体格检查

患者体温为38.5℃，脉搏88次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白。咽部充血，扁桃体肿大，无脓性分泌物。肺部听诊未闻及干湿性啰音。心率齐，无杂音。腹部软，无压痛，肝脾未触及。神经系统检查未见异常。

实验室检查

血常规检查显示白细胞计数正常，但中性粒细胞百分比升高，提示有细菌感染的可能。红细胞沉降率（ESR）升高，提示炎症反应。C反应蛋白（CRP）升高，进一步支持细菌感染的可能性。胸部X光片检查未见明显异常。

诊断与治疗

根据患者的临床表现、病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染，可能合并细菌感染。治疗上，给予以下措施：

• 抗病毒治疗：给予奥司他韦口服，每日两次，连续5天。
• 抗生素治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾口服，每日三次，连续7天。
• 对症治疗：给予退热药物布洛芬口服，每日三次，用于缓解发热症状；给予止咳药物枇杷膏口服，每日三次，用于缓解咳嗽症状。
• 休息与营养：建议患者保持充足的休息，多饮水，饮食清淡易消化。

病情观察与随访

患者在治疗期间，体温逐渐恢复正常，咳嗽症状明显减轻。在第3天复诊时，患者症状明显改善，体温正常，血常规检查显示白细胞计数和CRP恢复正常。在第7天复诊时，患者已无发热、咳嗽等症状，血常规检查结果正常。患者已痊愈出院。

在随访过程中，患者表示已养成良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食、适当锻炼等，以增强自身免疫力，预防感冒等呼吸道疾病的发生。

总结

本病例为典型的感冒咳嗽发热病例，通过病史采集、体格检查和实验室检查，结合患者的临床表现，及时给予抗病毒、抗生素和对症治疗，患者症状得到有效控制，痊愈出院。此病例提醒我们，对于感冒等呼吸道疾病，应及时就诊，遵循医嘱进行治疗，同时注意个人卫生和生活方式的调整，以预防疾病的发生和传播。